Coverage Summary
Is My Doctor In-Network?
| Benefit: | You Pay: |
|---|---|
| Primary Care Doctor Visit | $10 de copago, dentro de la red |
| Specialist Visit | $50 de copago, dentro de la red |
| Inpatient Hospital Care | $345 de copago por día por los días 1 al 5, dentro de la red |
| Emergency Services (In and out-of-network) | $90 de copago; el copago por sala de emergencia no aplica si es admitido |
| Urgent Care Services | $50 de copago, dentro y fuera de la red |
Prescription Drug Coverage
| Benefit: | You Pay: |
|---|---|
| Prescription Drug Deductible | $250 (aplica a los Niveles 3, 4 y 5) |
| In-Network Prescription Drug Coverage - Initial Coverage | Nivel 1 - Genéricas preferidas |
| Coverage Gap | Este plan tiene cobertura durante la brecha en la cobertura de la Parte D. Medicinas en el Nivel 1 (medicinas genéricas preferidas) y en el Nivel 6 (select care) están cubiertas durante la brecha en la cobertura. Para estos niveles, usted continúa pagando los mismos costos compartidos como en la Etapa de Cobertura Inicial. Usted no paga más de $0 para medicinas en el Nivel 1 en una farmacia preferida. Usted no paga más de $0 para medicinas en el Nivel 6 en una farmacia preferida. Usted no paga más del 25 % del costo por medicinas genéricas en todos los demás niveles. Para todas las medicinas de marca, usted no paga más del 25 % de los costos. |
| Catastrophic Coverage | Usted paga la cantidad que sea mayor entre $3.70 o el 5 % por medicinas genéricas o consideradas genéricas. Usted paga la cantidad que sea mayor entre $9.20 o el 5 % por medicinas de marca. |
Extra Coverage
| Benefit: | |
|---|---|
| Extra Benefits | Servicios de rutina para la vista - Examen únicamente |
Out of Network Coverage
| Benefit: | |
|---|---|
| Medical Services/Supplies | Si recibe atención de un proveedor fuera de la red, los gastos a su cargo serán mayores que si recibe atención de un proveedor dentro de la red. Hay tres excepciones: servicios de emergencia, de atención necesaria de urgencia y de diálisis. Para obtener más información sobre la cobertura del plan fuera de la red, consulte el Resumen de beneficios o la Constancia de cobertura. (Vea los documentos del plan a continuación). |
| Prescription Drugs | Por lo general, cubrimos las medicinas que se obtienen en una farmacia fuera de la red solo si no puede usar nuestra red de farmacias (por ejemplo, porque está viajando, en caso de emergencia o atención de urgencia o si necesita una medicina que no se encuentra disponible en una farmacia de la red). El Capítulo 5 de la Constancia de cobertura incluye una lista completa de situaciones en las cuales podríamos cubrir medicinas de una farmacia fuera de la red. |
Plan Documents
| Summary of Benefits (PDF) | |
| Evidence of Coverage (PDF) | |
| Plan Rating (PDF) | |
| Comprehensive Formulary (PDF) | |
| Service Area Map | |
| Annual Notice of Change | |
| Enrollment Forms | |
| General Transition Notice (PDF) | |
| Low Income Subsidy Premium Summary Table for Those Receiving Extra Help (PDF) |
¿Por qué escoger Florida Blue Medicare?
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