Resumen de cobertura
¿Está mi médico en la red?
| Beneficio: | Usted paga: |
|---|---|
| Visita al médico de cabecera | $10 Copayment in-network |
| Visita al especialista | $45 Copayment in-network |
| Atención para pacientes hospitalizados | $350 copay per day for days 1-4 in-network |
| Servicios de emergencia (dentro y fuera de la red) | $90 copay; ER copay waived if admitted |
| Servicios de urgencia | $30 copay in and out-of-network |
Cobertura para Medicinas Recetadas
| Beneficio: | Usted paga: |
|---|---|
| Deducible para medicinas recetadas | N/A |
| Cobertura de medicinas recetadas dentro de la red - Cobertura inicial | N/A |
| Cobertura durante la brecha en la cobertura | N/A |
| Cobertura catastrófica | N/A |
Cobertura adicional
| Beneficio: | |
|---|---|
| Beneficios Adicionales | Routine Dental
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Cobertura Fuera de la Red:
| Beneficio: | |
|---|---|
| Servicios/Suministros médicos | If you receive care from an out-of-network provider, your out-of-pocket costs will usually be higher than if you use a network provider. There are three exceptions: emergency care, urgently needed care and dialysis services. For details about the plan's coverage of out-of-network care, please refer to the Summary of Benefits or the Evidence of Coverage. (See "Plan Documents" below.) |
| Medicinas recetadas | N/A |
Documentos del plan
| Resumen de beneficios (PDF) |
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| Constancia de Cobertura (PDF) |
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| Calificación del plan (PDF) |
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| Mapa de áreas de servicio | |
| Formulario de Inscripción |
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