Resumen de cobertura
¿Está mi médico en la red?
| Beneficio: | Usted paga: |
|---|---|
| Visita al médico de cabecera | Nivel 1 $0 de copago
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| Visita al especialista | Nivel 1 $35 de copago
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| Atención para pacientes hospitalizados | $300 de copago por día por los días 1 al 7 |
| Servicios de emergencia (dentro y fuera de la red) | $90 de copago |
| Servicios de urgencia | $50 de copago dentro y fuera de la red |
Cobertura para Medicinas Recetadas
| Beneficio: | Usted paga: |
|---|---|
| Deducible para medicinas recetadas | $0
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| Cobertura de medicinas recetadas dentro de la red - Cobertura inicial | Nivel 1 - Genéricas preferidas*
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| Cobertura durante la brecha en la cobertura | Este plan tiene cobertura durante la brecha en la cobertura de la Parte D. Las medicinas en el Nivel 1 (medicinas genéricas preferidas) y en el Nivel 2 (genéricas) están cubiertas durante la brecha en la cobertura. Para estos niveles, usted continúa pagando los mismos costos compartidos como en la Etapa de Cobertura Inicial. Usted no paga más de $0 por medicinas en el Nivel 1 en una farmacia de venta al por menor de la red. Usted no paga más de $0 por medicinas en el Nivel 2 en una farmacia de venta al por menor de la red. Usted no paga más del 25% de los costos por medicinas genéricas en todos los demás niveles. Para todas las medicinas de marca, usted no paga más del 25% de los costos. |
| Cobertura para Eventos Catastróficos | Usted paga la cantidad que sea mayor entre $3.95 o el 5% por medicinas genéricas o consideradas genéricas. Usted paga la cantidad que sea mayor entre $9.85 o el 5% por medicinas de marca. |
Cobertura adicional
| Beneficio: | |
|---|---|
| Beneficios Adicionales | Servicios dentales de rutina
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Cobertura Fuera de la Red:
| Beneficio: | |
|---|---|
| Servicios/Suministros médicos | Si recibe servicios de un proveedor fuera de la red sin autorización previa de nuestro plan, la atención no estará cubierta excepto para servicios de emergencia, de atención necesaria de urgencia o de diálisis. |
| Medicinas recetadas | Por lo general, cubrimos las medicinas que se obtienen en una farmacia fuera de la red solo si no puede usar nuestra red de farmacias (por ejemplo, porque está viajando, en caso de emergencia o atención de urgencia o si necesita una medicina que no se encuentra disponible en una farmacia accesible de la red). El Capítulo 5 de su Constancia de cobertura incluye una lista completa de situaciones en las cuales podríamos cubrir medicinas en una farmacia fuera de la red. |
Documentos del plan
| Resumen de beneficios (PDF) |
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| Constancia de Cobertura (PDF) |
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| Calificación del plan (PDF) |
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| Notificación general de transición (PDF) |
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| Tabla de resumen de subsidios para la prima por bajos ingresos para quienes reciben ayuda adicional (PDF) |
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| Formulario completo (PDF) |
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| Mapa de áreas de servicio | |
| Notificación Anual de Cambios |
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| Formulario de Inscripción |
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