Coverage Summary
Is My Doctor In-Network?
| Benefit: | You Pay: |
|---|---|
| Primary Care Doctor Visit | Nivel 1 $0 de copago dentro de la red |
| Specialist Visit | Nivel 1 $30 de copago dentro de la red |
| Inpatient Hospital Care | $295 de copago por día por los días 1 al 5 dentro de la red |
| Emergency Services (In and out-of-network) | $90 de copago; el copago por sala de emergencia no aplica si es admitido |
| Urgent Care Services | $40 de copago dentro y fuera de la red |
Prescription Drug Coverage
| Benefit: | You Pay: |
|---|---|
| Prescription Drug Deductible | $150 (aplica a los Niveles 3, 4 y 5 únicamente) |
| In-Network Prescription Drug Coverage - Initial Coverage | Nivel 1 - Genéricas preferidas |
| Coverage Gap | Este plan tiene cobertura durante la brecha en la cobertura de la Parte D. Las medicinas en el Nivel 1 (medicinas genéricas preferidas) y en el Nivel 6 (select care) están cubiertas durante la brecha en la cobertura. Para estos niveles, usted continúa pagando los mismos costos compartidos como en la Etapa de Cobertura Inicial. Usted no paga más de $0 por medicinas en el Nivel 1 en una farmacia de venta al por menor de la red. Usted no paga más de $0 por medicinas en el Nivel 6 en una farmacia de venta al por menor de la red. Usted no paga más del 25% de los costos por medicinas genéricas en todos los demás niveles. Para todas las medicinas de marca, usted no paga más del 25% de los costos. |
| Catastrophic Coverage | Usted paga la cantidad que sea mayor entre $3.95 o el 5% por medicinas genéricas o consideradas genéricas. Usted paga la cantidad que sea mayor entre $9.85 o el 5% por medicinas de marca. |
Extra Coverage
| Benefit: | |
|---|---|
| Extra Benefits | Servicios dentales de rutina |
Out of Network Coverage
| Benefit: | |
|---|---|
| Medical Services/Supplies | Si recibe atención de un proveedor fuera de la red, los gastos a su cargo serán por lo general mayores que si recibe atención de un proveedor dentro de la red. Hay tres excepciones: servicios de emergencia, de atención necesaria de urgencia y de diálisis. Para obtener más información sobre la cobertura del plan fuera de la red, consulte el Resumen de beneficios o la Constancia de cobertura. (Vea "Documentos del plan" a continuación). |
| Prescription Drugs | Por lo general, cubrimos las medicinas que se obtienen en una farmacia fuera de la red solo si no puede usar nuestra red de farmacias (por ejemplo, porque está viajando, en caso de emergencia o atención de urgencia o si necesita una medicina que no se encuentra disponible en una farmacia accesible de la red). El Capítulo 5 de su Constancia de cobertura incluye una lista completa de situaciones en las cuales podríamos cubrir medicinas en una farmacia fuera de la red. |
Plan Documents
| Summary of Benefits (PDF) |
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| Evidence of Coverage (PDF) |
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| Plan Rating (PDF) |
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| General Transition Notice (PDF) |
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| Low Income Subsidy Premium Summary Table for Those Receiving Extra Help (PDF) |
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| Comprehensive Formulary (PDF) |
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| Service Area Map | |
| Annual Notice of Change |
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| Enrollment Forms |
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¿Por qué escoger Florida Blue Medicare?
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Un sitio de Internet seguro solo para miembros que le ayuda a tener su salud y bienestar bajo control con una variedad de herramientas fáciles de utilizar.
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