Initial Coverage:
tooltip_Until yearly drug costs reach $3,310, you'll pay..._2021
Coverage Gap
tooltip_After costs paid by you and the drug plan are greater than $3,310 and your out-of-pocket is less than $4,850, you'll pay..._2021
Catastrophic Coverage
tooltip_After your out-of-pocket costs plus the amount of the drug manufacturer's discounts reach $4,850, you'll pay…_2021
Prescription Drug Coverage
| Prescription Drug Deductible |
$0 |
| In-Network Prescription Drug Coverage - Initial Coverage |
Nivel 1 - Genéricas preferidas |
| Coverage in the coverage gap |
Este plan tiene cobertura durante la brecha en la cobertura de la Parte D. Las medicinas de Nivel 1 (medicinas genéricas preferidas) y de Nivel 2 (medicinas genéricas) están cubiertas durante la brecha en la cobertura. Para estos niveles, usted continúa pagando los mismos costos compartidos como en la Etapa de Cobertura Inicial. Usted no paga más de $3 para medicinas en el Nivel 1 en una farmacia preferida. Usted no paga más de $10 para medicinas en el Nivel 2 en una farmacia preferida. Usted no paga más del 25% del costo por medicinas genéricas en todos los demás niveles. Para todas las medicinas de marca, usted no paga más del 25% de los costos. |
| Catastrophic Coverage |
Usted paga la cantidad que sea mayor entre $3.70 o el 5% por medicinas genéricas o consideradas genéricas. Usted paga la cantidad que sea mayor entre $9.20 o el 5% por medicinas de marca. |
Out of Network Coverage
| Prescription Drugs | Por lo general, cubrimos las medicinas que se obtienen en una farmacia fuera de la red solo si no puede usar nuestra red de farmacias (por ejemplo, porque está viajando, en caso de emergencia o atención de urgencia o si necesita una medicina que no se encuentra disponible en una farmacia de la red). El Capítulo 3 de su Constancia de cobertura incluye una lista completa de situaciones en las cuales podríamos cubrir medicinas en una farmacia fuera de la red. (Vea los documentos del plan a continuación). |
Plan Documents
| Summary of Benefits (PDF) | |
| Evidence of Coverage (PDF) | |
| Plan Rating (PDF) | |
| General Transition Notice (PDF) | |
| Low Income Subsidy Premium Summary Table for Those Receiving Extra Help (PDF) | |
| Comprehensive Formulary (PDF) | |
| Annual Notice of Change | |
| Service Area Map | |
| Enrollment Form |