Cobertura inicial:
tooltip_Until yearly drug costs reach $3,310, you'll pay..._2021
Brecha de la cobertura
tooltip_After costs paid by you and the drug plan are greater than $3,310 and your out-of-pocket is less than $4,850, you'll pay..._2021
Cobertura para Eventos Catastróficos
tooltip_After your out-of-pocket costs plus the amount of the drug manufacturer's discounts reach $4,850, you'll pay…_2021
Cobertura para Medicinas Recetadas
Deducible para medicinas recetadas |
$405 (aplica a los Niveles 3, 4 y 5) |
Cobertura de medicinas recetadas dentro de la red - Cobertura inicial |
Nivel 1 - Genéricas preferidas |
Brecha en la Cobertura |
Usted paga no más del 25% del costo por medicinas genéricas preferidas, genéricas y genéricas especializadas. Usted paga no más del 25% del costo por medicinas de marca y especializadas no genéricas durante la brecha en la cobertura. |
Cobertura para Eventos Catastróficos |
Usted paga la cantidad que sea mayor entre $3.70 o el 5% por medicinas genéricas o consideradas genéricas. Usted paga la cantidad que sea mayor entre $9.20 o el 5% por medicinas de marca. |
Cobertura Fuera de la Red:
Medicinas recetadas | Este plan no cubre medicinas que se obtienen en una farmacia fuera de la red. |
Documentos del plan
Resumen de beneficios (PDF) | |
Constancia de Cobertura (PDF) | |
Calificación del plan (PDF) | |
Notificación general de transición (PDF) | |
Tabla de resumen de subsidios para la prima por bajos ingresos para quienes reciben ayuda adicional (PDF) | |
Formulario completo (PDF) | |
Notificación Anual de Cambios | |
Mapa de áreas de servicio | |
Formulario de inscripción |
Beneficios de valor agregado para artículos y servicios (*Serán iguales para todos los planes de una línea de productos)
Cuenta de miembro
Un sitio de Internet seguro solo para miembros que le ayuda a tener su salud y bienestar bajo control con una variedad de herramientas fáciles de utilizar.
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Un asesor dedicado a ayudarle a coordinar citas, estadías para hospitalización o servicios ambulatorios, a manejar enfermedades crónicas y a encontrar los mejores precios para procedimientos y medicinas recetadas.
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