Resumen de cobertura
¿Está mi médico en la red?
| Beneficio: | Usted paga: |
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Visita al médico de cabecera
El médico de cabecera que elija se enfocará en sus necesidades y coordinará su atención con otros proveedores de la red. |
$0 copay |
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Visita al especialista
La atención que recibe de un médico que se especializa en un cierto tipo de medicina. Algunos especialistas no necesitan un referido de su médico de cabecera. Pregunte a su médico de cabecera si necesita un referido. |
$0 copay |
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Atención para pacientes hospitalizados
Se requiere autorización previa para estadías de pacientes hospitalizados que no sean de emergencia. |
$0 copay |
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Servicios de emergencia (dentro y fuera de la red)
Servicios recibidos en el Departamento de emergencia de un centro hospitalario, que incluye servicios profesionales y de hospital. |
$0 copay |
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Servicios de urgencia
Los servicios de urgencia necesarios se proporcionan para tratar una enfermedad, una lesión o una afección médica inesperada que no constituye una emergencia y que requiere atención médica inmediata. |
$0 copay in and out-of-network |
Cobertura para Medicinas Recetadas
| Beneficio: | Usted paga: |
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Deducible para medicinas recetadas
El monto que debe pagar antes de que nuestro plan empiece a pagar la parte que le corresponde de sus medicinas recetadas cubiertas. |
The deductible applies to Tier 1 (Preferred Generic), Tier 2 (Generic), Tier 3 (Preferred Brand), Tier 4 (Non-Preferred Drug), and Tier 5 (Specialty Tier). In most cases you will pay $0 or $545. The deductible for those who do not qualify for "Extra Help" is $545 |
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Cobertura de medicinas recetadas dentro de la red - Cobertura inicial
Durante la etapa de cobertura inicial, su plan ayuda a cubrir los costos de sus medicinas recetadas. Lo que paga depende del plan que tenga, en qué nivel se encuentra su medicina recetada y dónde y cómo surte su receta. Consulte la Constancia de Cobertura de su plan para ver más información sobre lo que paga. |
Tier 1 - Preferred Generics |
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Cobertura durante la brecha en la cobertura
Durante el período sin cobertura es posible que pague más por sus medicinas que lo que pagó en la etapa de cobertura inicial. Por eso se le llama "Brecha". Permanece en la brecha de cobertura hasta que los costos totales a su cargo por medicinas alcancen el Límite de Cobertura Inicial. |
$0 or up to 25% of the cost |
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Cobertura para Eventos Catastróficos
Una vez que llegue a la Etapa de Eventos Médicos Catastróficos, pagará un copago bajo y el plan pagará la mayor parte del costo de sus medicinas durante el resto del año. |
$0 copay |
Cobertura adicional
| Beneficio: | |
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Beneficios Adicionales
Disfrute de algunos de estos beneficios adicionales incluidos en su plan |
Routine Dental |
Cobertura Fuera de la Red:
| Beneficio: | |
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Servicios/Suministros médicos
Servicios/Suministros médicos |
If you receive care from an out-of network provider without prior authorization from our plan, the care will not be covered except for emergency care, urgently needed care and dialysis services. |
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Medicinas recetadas
Medicinas recetadas |
We generally cover drugs filled at an out-of-network pharmacy only if you are not able to use one of our network pharmacies (for example, because you are traveling, need emergency or urgent care, or need a drug that it not available at an accessible network pharmacy). Chapter 5 of the Evidence of Coverage provides a full list of situations in which we may cover drugs from an out-of-network pharmacy. |
Documentos del plan
| Resumen de beneficios (PDF) |
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| Constancia de Cobertura (PDF) |
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| Calificación del plan (PDF) |
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| Notificación general de transición (PDF) |
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| Tabla de resumen de subsidios para la prima por bajos ingresos para quienes reciben ayuda adicional (PDF) |
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| Formulario completo (PDF) |
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| Notificación Anual de Cambios |
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| Formulario de inscripción |
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