BlueMedicare Choice (Regional PPO) 2025

$10 de copago, dentro de la red

$50 de copago, dentro de la red

$345 de copago por día por los días 1 al 5, dentro de la red

$90 de copago; el copago por sala de emergencia no aplica si es admitido

$50 de copago, dentro y fuera de la red

$250 (aplica a los Niveles 3, 4 y 5)

Nivel 1 - Genéricas preferidas

Preferidas al por menor (suministro para 31 días): $0 de copago
Estándar al por menor (suministro para 31 días): $10 de copago
Preferidas al por menor (suministro para 90 días): $0 de copago
Estándar al por menor (suministro para 90 días): $30 de copago
Orden por correo (suministro para 90 días): $0 de copago

Nivel 2 - Genéricas

Preferidas al por menor (suministro para 31 días): $10 de copago
Estándar al por menor (suministro para 31 días): $20 de copago
Preferidas al por menor (suministro para 90 días): $30 de copago
Estándar al por menor (suministro para 90 días): $60 de copago
Orden por correo (suministro para 90 días): $30 de copago

Nivel 3 - De marca preferidas

Preferidas al por menor (suministro para 31 días): $40 de copago
Estándar al por menor (suministro para 31 días): $47 de copago
Preferidas al por menor (suministro para 90 días): $120 de copago
Estándar al por menor (suministro para 90 días): $141 de copago
Orden por correo (suministro para 90 días): $120 de copago

Nivel 4 - Medicinas no preferidas

Preferidas al por menor (suministro para 31 días): $93 de copago
Estándar al por menor (suministro para 31 días): $100 de copago
Preferidas al por menor (suministro para 90 días): $279 de copago
Estándar al por menor (suministro para 90 días): $300 de copago
Orden por correo (suministro para 90 días): $279 de copago

Nivel 5 - Medicinas especializadas

Todos los establecimientos (suministro para 31 días): 28 % de los costos

Nivel 6 - Medicinas Select Care

Todos los establecimientos (suministro para 31 días): $0 de copago
Todos los establecimientos (suministro para 90 días): $0 de copago

Este plan tiene cobertura durante la brecha en la cobertura de la Parte D. Medicinas en el Nivel 1 (medicinas genéricas preferidas) y en el Nivel 6 (select care) están cubiertas durante la brecha en la cobertura. Para estos niveles, usted continúa pagando los mismos costos compartidos como en la Etapa de Cobertura Inicial. Usted no paga más de $0 para medicinas en el Nivel 1 en una farmacia preferida. Usted no paga más de $0 para medicinas en el Nivel 6 en una farmacia preferida. Usted no paga más del 25 % del costo por medicinas genéricas en todos los demás niveles. Para todas las medicinas de marca, usted no paga más del 25 % de los costos.

Usted paga la cantidad que sea mayor entre $3.70 o el 5 % por medicinas genéricas o consideradas genéricas. Usted paga la cantidad que sea mayor entre $9.20 o el 5 % por medicinas de marca.

Servicios de rutina para la vista - Examen únicamente
Servicios de rutina para la audición
Programa de acondicionamiento físico SilverSneakers
Servicios de telemedicina

Si recibe atención de un proveedor fuera de la red, los gastos a su cargo serán mayores que si recibe atención de un proveedor dentro de la red. Hay tres excepciones: servicios de emergencia, de atención necesaria de urgencia y de diálisis. Para obtener más información sobre la cobertura del plan fuera de la red, consulte el Resumen de beneficios o la Constancia de cobertura. (Vea los documentos del plan a continuación).

Por lo general, cubrimos las medicinas que se obtienen en una farmacia fuera de la red solo si no puede usar nuestra red de farmacias (por ejemplo, porque está viajando, en caso de emergencia o atención de urgencia o si necesita una medicina que no se encuentra disponible en una farmacia de la red). El Capítulo 5 de la Constancia de cobertura incluye una lista completa de situaciones en las cuales podríamos cubrir medicinas de una farmacia fuera de la red.