Coverage Summary
Is My Doctor In-Network?
| Benefit: | You Pay: |
|---|---|
| Primary Care Doctor Visit | $10 de copago dentro de la red |
| Specialist Visit | $45 de copago dentro de la red |
| Inpatient Hospital Care | $350 de copago por día por los días 1 al 4 dentro de la red |
| Emergency Services (In and out-of-network) | $90 de copago; el copago por sala de emergencia no aplica si es admitido |
| Urgent Care Services | $30 de copago dentro y fuera de la red |
Prescription Drug Coverage
| Benefit: | You Pay: |
|---|---|
| Prescription Drug Deductible | N/A |
| In-Network Prescription Drug Coverage - Initial Coverage | N/A |
| Coverage Gap | N/A |
| Catastrophic Coverage | N/A |
Extra Coverage
| Benefit: | |
|---|---|
| Extra Benefits | Servicios dentales de rutina |
Out of Network Coverage
| Benefit: | |
|---|---|
| Medical Services/Supplies | Si recibe atención de un proveedor fuera de la red, los gastos a su cargo serán por lo general mayores que si recibe atención de un proveedor dentro de la red. Hay tres excepciones: servicios de emergencia, de atención necesaria de urgencia y de diálisis. Para obtener más información sobre la cobertura del plan fuera de la red, consulte el Resumen de beneficios o la Constancia de cobertura. (Vea "Documentos del plan" a continuación). |
| Prescription Drugs | N/A |