Resumen de cobertura
| Beneficio: | Usted paga: |
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Visita al médico de cabecera
El médico de cabecera que elija se enfocará en sus necesidades y coordinará su atención con otros proveedores de la red. |
$0 de copago |
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Visita al especialista
La atención que recibe de un médico que se especializa en un cierto tipo de medicina. Algunos especialistas no necesitan un referido de su médico de cabecera. Pregunte a su médico de cabecera si necesita un referido. |
$15 de copago |
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Atención para pacientes hospitalizados
Se requiere autorización previa para estadías de pacientes hospitalizados que no sean de emergencia. |
$215 de copago por día por los días 1 al 5 |
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Servicios de emergencia (dentro y fuera de la red)
Servicios recibidos en el Departamento de emergencia de un centro hospitalario, que incluye servicios profesionales y de hospital. |
$125 de copago, no aplica si es admitido dentro de las 24 horas por la misma afección. |
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Servicios de urgencia
Los servicios de urgencia necesarios se proporcionan para tratar una enfermedad, una lesión o una afección médica inesperada que no constituye una emergencia y que requiere atención médica inmediata. |
$0 - $10 de copago, dependiendo del servicio |
Cobertura para Medicinas Recetadas
| Beneficio: | Usted paga: |
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Deducible para medicinas recetadas
El monto que debe pagar antes de que nuestro plan empiece a pagar la parte que le corresponde de sus medicinas recetadas cubiertas. |
$0 |
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Cobertura de medicinas recetadas dentro de la red - Cobertura inicial
Durante la etapa de cobertura inicial, su plan ayuda a cubrir los costos de sus medicinas recetadas. Lo que paga depende del plan que tenga, en qué nivel se encuentra su medicina recetada y dónde y cómo surte su receta. Consulte la Constancia de Cobertura de su plan para ver más información sobre lo que paga. |
Nivel 1 - Genéricas preferidas |
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Cobertura durante la brecha en la cobertura
Durante el período sin cobertura es posible que pague más por sus medicinas que lo que pagó en la etapa de cobertura inicial. Por eso se le llama "Brecha". Permanece en la brecha de cobertura hasta que los costos totales a su cargo por medicinas alcancen el Límite de Cobertura Inicial. |
Para medicinas genéricas, usted paga: |
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Cobertura catastrófica
Una vez que llegue a la etapa catastrófica, pagara $0 durante el resto del año. |
$0 de copago |
Cobertura adicional
| Beneficio: | |
|---|---|
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Beneficios Adicionales
Disfrute de algunos de estos beneficios adicionales incluidos en su plan |
Servicios de rutina para la vista |
Cobertura Fuera de la Red:
| Beneficio: | |
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Servicios/Suministros médicos
Servicios/Suministros médicos |
Si recibe servicios de un proveedor fuera de la red sin autorización previa de nuestro plan, la atención no estará cubierta excepto para servicios de emergencia, de atención necesaria de urgencia o de diálisis. |
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Medicinas recetadas
Medicinas recetadas |
Por lo general, cubrimos las medicinas que se obtienen en una farmacia fuera de la red solo si no puede usar nuestra red de farmacias (por ejemplo, porque está viajando, en caso de emergencia o cuidado de urgencia). El Capítulo 5 de su Constancia de cobertura incluye una lista completa de situaciones en las cuales podríamos cubrir medicinas en una farmacia fuera de la red. |
Documentos del plan
| Resumen de beneficios (PDF) |
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| Constancia de Cobertura (PDF) |
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| Calificación del plan (PDF) |
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| Notificación general de transición (PDF) |
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| Tabla de resumen de subsidios para la prima por bajos ingresos para quienes reciben ayuda adicional (PDF) |
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| Formulario completo (PDF) |
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| Notificación Anual de Cambios |
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| Encuentre un médico, un hospital y una farmacia | |
| Solicite un formulario de PHI | |
| Transición de la atención | |
| Formulario de inscripción |
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