$
mensual
| Resumen de cobertura | |
|---|---|
| Visita al médico de cabecera | $0 de copago |
| Visita al especialista | $15 de copago |
| Atención para pacientes hospitalizados |
$215 de copago por día por los días 1 al 5 $0 de copago por día por los días 6 al 90 $0 de copago por día del día 91 en adelante |
| Servicios de emergencia (dentro y fuera de la red) |
$120 de copago, no aplica si es admitido dentro de las 24 horas por la misma afección. La Atención de Emergencia, los Servicios Necesarios de Urgencia y los Servicios de Ambulancia están disponibles en todo el mundo. El copago de sala de emergencia no aplica si es admitido dentro de las 24 horas por la misma afección. $25,000 límite combinado anualmente para Atención de Emergencia a Nivel Mundial, Servicios Necesarios de Urgencia y Servicios de Ambulancia |
| Servicios de urgencia | $0 - $10 de copago, dependiendo del servicio |
| Cobertura para Medicinas Recetadas | |
|---|---|
| Deducible para medicinas recetadas | $0 |
| Cobertura de medicinas recetadas dentro de la red - Cobertura inicial |
Nivel 1 - Genéricas preferidas Preferidas al por menor (31 días): $0 de copago Estándar al por menor (31 días): $17 de copago Orden por correo estándar (93 días): $0 de copago Nivel 2 - Genéricas Preferidas al por menor (31 días): $5 de copago Estándar al por menor (31 días): $20 de copago Orden por correo estándar (93 días): $12 de copago Nivel 3 - De marca preferidas Preferidas al por menor (31 días): $44 de copago Estándar al por menor (31 días): $47 de copago Orden por correo estándar (93 días): $129 de copago Nivel 4 - De marca no preferidas Preferidas al por menor (31 días): $95 de copago Estándar al por menor (31 días): $100 de copago Orden por correo estándar (93 días): $282 de copago Nivel 5 - Especializadas Preferidas al por menor (31 días): 33% del coseguro Estándar al por menor (31 días): 33% del coseguro Orden por correo estándar (93 días): No se ofrece |
| Cobertura durante la brecha en la cobertura |
Para medicinas genéricas, usted paga: Nivel 1 - Genéricas preferidas Preferidas al por menor (31 días): $0 de copago Estándar al por menor (31 días): $17 de copago Orden por correo estándar (93 días): $0 de copago Nivel 2 - Genéricas Preferidas al por menor (31 días): $5 de copago Estándar al por menor (31 días): $20 de copago Orden por correo estándar (93 días): $12 de copago O 25% del costo, lo que sea menor. Para medicinas de marca, usted paga el 25% del precio por medicinas de marca (más una parte de la tarifa de suministro). |
| Cobertura catastrófica | Usted paga la cantidad que sea mayor entre $3.95 o el 5% por medicinas genéricas o consideradas genéricas. Usted paga la cantidad que sea mayor entre $9.85 o el 5% por medicinas de marca. |
| Cobertura adicional | |
|---|---|
| Beneficios Adicionales |
Servicios de rutina para la vista Examen de audición de rutina Colocación/evaluación de aparatos auditivos Aparatos auditivos Servicios dentales preventivos Servicios dentales completos Servicios de rutina para los pies Educación sobre salud Clases de nutrición Programa preferido de acondicionamiento físico Telemedicina Línea de enfermeras asesoras Beneficio para artículos de venta libre |
| Cobertura Fuera de la Red: | |
|---|---|
| Servicios/Suministros médicos | Si recibe servicios de un proveedor fuera de la red sin autorización previa de nuestro plan, la atención no estará cubierta excepto para servicios de emergencia, de atención necesaria de urgencia o de diálisis. |
| Medicinas recetadas | Por lo general, cubrimos las medicinas que se obtienen en una farmacia fuera de la red solo si no puede usar nuestra red de farmacias (por ejemplo, porque está viajando, en caso de emergencia o cuidado de urgencia). El Capítulo 5 de su Constancia de cobertura incluye una lista completa de situaciones en las cuales podríamos cubrir medicinas en una farmacia fuera de la red. |
| Documentos del plan | |
|---|---|
| Resumen de beneficios (PDF) | |
| Constancia de Cobertura (PDF) | |
| Calificación del plan (PDF) | |
| Notificación general de transición (PDF) | |
| Tabla de resumen de subsidios para la prima por bajos ingresos para quienes reciben ayuda adicional (PDF) | |
| Formulario completo (PDF) | |
| Notificación Anual de Cambios | |
| Encuentre un médico, un hospital y una farmacia | |
| Solicite un formulario de PHI | |
| Transición de la atención | |
$
mensual
| Resumen de cobertura | |
|---|---|
| Visita al médico de cabecera | $0 de copago |
| Visita al especialista | $20 de copago |
| Atención para pacientes hospitalizados |
$300 de copago por día por los días 1 al 6 $0 de copago por día por los días 7 al 90 $0 de copago por día del día 91 en adelante |
| Servicios de emergencia (dentro y fuera de la red) |
$90 de copago, no aplica si es admitido dentro de las 24 horas por la misma afección. La Atención de Emergencia, los Servicios Necesarios de Urgencia y los Servicios de Ambulancia están disponibles en todo el mundo. El copago de sala de emergencia no aplica si es admitido dentro de las 24 horas por la misma afección. $25,000 límite combinado anualmente para Atención de Emergencia a Nivel Mundial, Servicios Necesarios de Urgencia y Servicios de Ambulancia |
| Servicios de urgencia | $0 - $20 de copago, dependiendo del servicio |
| Cobertura para Medicinas Recetadas | |
|---|---|
| Deducible para medicinas recetadas | $0 |
| Cobertura de medicinas recetadas dentro de la red - Cobertura inicial |
Nivel 1 - Genéricas preferidas Preferidas al por menor (31 días): $0 de copago Estándar al por menor (31 días): $17 de copago Orden por correo estándar (93 días): $0 de copago Nivel 2 - Genéricas Preferidas al por menor (31 días): $2 de copago Estándar al por menor (31 días): $20 de copago Orden por correo estándar (93 días): $3 de copago Nivel 3 - De marca preferidas Preferidas al por menor (31 días): $42 de copago Estándar al por menor (31 días): $47 de copago Orden por correo estándar (93 días): $123 de copago Nivel 4 - De marca no preferidas Preferidas al por menor (31 días): $92 de copago Estándar al por menor (31 días): $100 de copago Orden por correo estándar (93 días): $273 de copago Nivel 5 - Especializadas Preferidas al por menor (31 días): 33% del coseguro Estándar al por menor (31 días): 33% del coseguro Orden por correo estándar (93 días): No se ofrece |
| Cobertura durante la brecha en la cobertura |
Para medicinas genéricas, usted paga: Nivel 1 - Genéricas preferidas Preferidas al por menor (31 días): $0 de copago Estándar al por menor (31 días): $17 de copago Orden por correo estándar (93 días): $0 de copago Nivel 2 - Genéricas Preferidas al por menor (31 días): $2 de copago Estándar al por menor (31 días): $20 de copago Orden por correo estándar (93 días): $3 de copago O 25% del costo, lo que sea menor. Para medicinas de marca, usted paga el 25% del precio por medicinas de marca (más una parte de la tarifa de suministro). |
| Cobertura catastrófica | Usted paga la cantidad que sea mayor entre $3.95 o el 5% por medicinas genéricas o consideradas genéricas. Usted paga la cantidad que sea mayor entre $9.85 o el 5% por medicinas de marca. |
| Cobertura adicional | |
|---|---|
| Beneficios Adicionales |
Servicios de rutina para la vista Examen de audición de rutina Colocación/evaluación de aparatos auditivos Aparatos auditivos Servicios dentales preventivos Servicios de rutina para los pies Educación sobre salud Clases de nutrición Programa preferido de acondicionamiento físico Telemedicina Línea de enfermeras asesoras |
| Cobertura Fuera de la Red: | |
|---|---|
| Servicios/Suministros médicos | Si recibe servicios de un proveedor fuera de la red sin autorización previa de nuestro plan, la atención no estará cubierta excepto para servicios de emergencia, de atención necesaria de urgencia o de diálisis. |
| Medicinas recetadas | Por lo general, cubrimos las medicinas que se obtienen en una farmacia fuera de la red solo si no puede usar nuestra red de farmacias (por ejemplo, porque está viajando, en caso de emergencia o cuidado de urgencia). El Capítulo 5 de su Constancia de cobertura incluye una lista completa de situaciones en las cuales podríamos cubrir medicinas en una farmacia fuera de la red. |
| Documentos del plan | |
|---|---|
| Resumen de beneficios (PDF) | |
| Constancia de Cobertura (PDF) | |
| Calificación del plan (PDF) | |
| Notificación general de transición (PDF) | |
| Tabla de resumen de subsidios para la prima por bajos ingresos para quienes reciben ayuda adicional (PDF) | |
| Formulario completo (PDF) | |
| Notificación Anual de Cambios | |
| Encuentre un médico, un hospital y una farmacia | |
| Solicite un formulario de PHI | |
| Transición de la atención | |