$
mensual
| Resumen de cobertura | |
|---|---|
|
Visita al médico de cabecera
El médico de cabecera que elija se enfocará en sus necesidades y coordinará su atención con otros proveedores de la red. |
$0 de copago |
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Visita al especialista
La atención que recibe de un médico que se especializa en un cierto tipo de medicina. Algunos especialistas no necesitan un referido de su médico de cabecera. Pregunte a su médico de cabecera si necesita un referido. |
$30 de copago |
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Atención para pacientes hospitalizados
Se requiere autorización previa para estadías de pacientes hospitalizados que no sean de emergencia. |
$200 de copago por los días 1 al 6 |
|
Servicios de emergencia (dentro y fuera de la red)
Servicios recibidos en el Departamento de emergencia de un centro hospitalario, que incluye servicios profesionales y de hospital. |
$135 de copago; el copago por sala de emergencia no aplica si es admitido |
|
Servicios de urgencia
Los servicios de urgencia necesarios se proporcionan para tratar una enfermedad, una lesión o una afección médica inesperada que no constituye una emergencia y que requiere atención médica inmediata. |
$40 de copago dentro y fuera de la red |
| Cobertura para Medicinas Recetadas | |
|---|---|
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Deducible para medicinas recetadas
El monto que debe pagar antes de que nuestro plan comience a pagar la parte correspondiente de su cobertura para medicinas. |
$0 |
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Cobertura de medicinas recetadas dentro de la red - Cobertura inicial
Durante la etapa de cobertura inicial, su plan ayuda a cubrir los costos de sus medicinas recetadas. Lo que paga depende del plan que tenga, en qué nivel se encuentra su medicina recetada y dónde y cómo surte su receta. Consulte la Constancia de Cobertura de su plan para ver más información sobre lo que paga. |
Nivel 1 - Genéricas preferidas Estándar al por menor (suministro para 31 días): $0 de copago Estándar al por menor (suministro para 100 días): $0 de copago Orden por correo (suministro para 100 días): $0 de copago Nivel 2 - Genéricas Estándar al por menor (suministro para 31 días): $0 de copago Estándar al por menor (suministro para 100 días): $0 de copago Orden por correo (suministro para 100 días): $0 de copago Nivel 3 - De marca preferidas Estándar al por menor (suministro para 31 días): $40 de copago Estándar al por menor (suministro para 90 días): $120 de copago Orden por correo (suministro para 90 días): $120 de copago Nivel 4 - Medicinas no preferidas Estándar al por menor (suministro para 31 días): $93 de copago Estándar al por menor (suministro para 90 días): $279 de copago Orden por correo (suministro para 90 días): $279 de copago Nivel 5 - Medicinas especializadas Todos los establecimientos (suministro para 31 días): 33% de los costos Nivel 6 - Medicinas Select Care Todos los establecimientos (suministro para 31 días): $0 de copago Todos los establecimientos (suministro para 100 días): $0 de copago |
|
Cobertura durante la brecha en la cobertura
Durante el período sin cobertura es posible que pague más por sus medicinas que lo que pagó en la etapa de cobertura inicial. Por eso se le llama "Brecha". Permanece en la brecha de cobertura hasta que los costos totales a su cargo por medicinas alcancen el Límite de Cobertura Inicial. |
Este plan tiene cobertura durante la brecha en la cobertura de la Parte D. Las medicinas en el Nivel 1 (medicinas genéricas preferidas) y en el Nivel 6 (select care) están cubiertas durante la brecha en la cobertura. Para estos niveles, usted continúa pagando los mismos costos compartidos como en la Etapa de Cobertura Inicial. Usted no paga más de $0 por medicinas en el Nivel 1 en una farmacia preferida. Usted no paga más de $0 por medicinas en el Nivel 6 en una farmacia preferida. Usted no paga más del 25% de los costos por medicinas genéricas en todos los demás niveles. Para todas las medicinas de marca, usted no paga más del 25% de los costos. |
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Cobertura catastrófica
Una vez que llegue a la etapa catastrófica, pagara $0 durante el resto del año. |
$0 de copago |
| Cobertura adicional | |
|---|---|
|
Beneficios Adicionales
Disfrute de algunos de estos beneficios adicionales incluidos en su plan |
Servicios dentales de rutina Servicios de rutina para la audición Servicios de rutina para la vista Programa de acondicionamiento físico SilverSneakers Servicios de telesalud Artículos de venta libre Apoyo al cuidador |
| Cobertura Fuera de la Red: | |
|---|---|
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Servicios/Suministros médicos
Servicios/Suministros médicos |
Si recibe servicios de un proveedor fuera de la red sin autorización previa de nuestro plan, la atención no estará cubierta excepto para servicios de emergencia, de atención necesaria de urgencia o de diálisis. |
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Medicinas recetadas
Medicinas recetadas |
Por lo general, cubrimos las medicinas que se obtienen en una farmacia fuera de la red solo si no puede usar nuestra red de farmacias (por ejemplo, porque está viajando, en caso de emergencia o atención de urgencia o si necesita una medicina que no se encuentra disponible en una farmacia accesible de la red). El Capítulo 5 de su Constancia de cobertura incluye una lista completa de situaciones en las cuales podríamos cubrir medicinas en una farmacia fuera de la red. |
| Documentos del plan | |
|---|---|
| Resumen de beneficios (PDF) | |
| Constancia de Cobertura (PDF) | |
| Calificación del plan (PDF) | |
| Notificación general de transición (PDF) | |
| Tabla de resumen de subsidios para la prima por bajos ingresos para quienes reciben ayuda adicional (PDF) | |
| Formulario completo (PDF) | |
| Notificación Anual de Cambios | |
| Formulario de inscripción | |
$
mensual
| Resumen de cobertura | |
|---|---|
|
Visita al médico de cabecera
El médico de cabecera que elija se enfocará en sus necesidades y coordinará su atención con otros proveedores de la red. |
$0 de copago |
|
Visita al especialista
La atención que recibe de un médico que se especializa en un cierto tipo de medicina. Algunos especialistas no necesitan un referido de su médico de cabecera. Pregunte a su médico de cabecera si necesita un referido. |
$40 de copago |
|
Atención para pacientes hospitalizados
Se requiere autorización previa para estadías de pacientes hospitalizados que no sean de emergencia. |
$165 de copago por día por los días 1 al 6 |
|
Servicios de emergencia (dentro y fuera de la red)
Servicios recibidos en el Departamento de emergencia de un centro hospitalario, que incluye servicios profesionales y de hospital. |
$120 de copago; el copago por sala de emergencia no aplica si es admitido |
|
Servicios de urgencia
Los servicios de urgencia necesarios se proporcionan para tratar una enfermedad, una lesión o una afección médica inesperada que no constituye una emergencia y que requiere atención médica inmediata. |
$45 de copago dentro y fuera de la red |
| Cobertura para Medicinas Recetadas | |
|---|---|
|
Deducible para medicinas recetadas
El monto que debe pagar antes de que nuestro plan comience a pagar la parte correspondiente de su cobertura para medicinas. |
$0 |
|
Cobertura de medicinas recetadas dentro de la red - Cobertura inicial
Durante la etapa de cobertura inicial, su plan ayuda a cubrir los costos de sus medicinas recetadas. Lo que paga depende del plan que tenga, en qué nivel se encuentra su medicina recetada y dónde y cómo surte su receta. Consulte la Constancia de Cobertura de su plan para ver más información sobre lo que paga. |
Nivel 1 - Genéricas preferidas Estándar al por menor (suministro para 31 días): $0 de copago Estándar al por menor (suministro para 100 días): $0 de copago Orden por correo (suministro para 100 días): $0 de copago Nivel 2 - Genéricas Estándar al por menor (suministro para 31 días): $10 de copago Estándar al por menor (suministro para 100 días): $30 de copago Orden por correo (suministro para 100 días): $30 de copago Nivel 3 - De marca preferidas Estándar al por menor (suministro para 31 días): $40 de copago Estándar al por menor (suministro para 90 días): $120 de copago Orden por correo (suministro para 90 días): $120 de copago Nivel 4 - Medicinas no preferidas Estándar al por menor (suministro para 31 días): $93 de copago Estándar al por menor (suministro para 90 días): $279 de copago Orden por correo (suministro para 90 días): $279 de copago Nivel 5 - Medicinas especializadas Todos los establecimientos (suministro para 31 días): 33% de los costos Nivel 6 - Medicinas Select Care Todos los establecimientos (suministro para 31 días): $0 de copago Todos los establecimientos (suministro para 100 días): $0 de copago |
|
Cobertura durante la brecha en la cobertura
Durante el período sin cobertura es posible que pague más por sus medicinas que lo que pagó en la etapa de cobertura inicial. Por eso se le llama "Brecha". Permanece en la brecha de cobertura hasta que los costos totales a su cargo por medicinas alcancen el Límite de Cobertura Inicial. |
Este plan tiene cobertura durante la brecha en la cobertura de la Parte D. Las medicinas en el Nivel 1 (medicinas genéricas preferidas) y en el Nivel 6 (select care) están cubiertas durante la brecha en la cobertura. Para estos niveles, usted continúa pagando los mismos costos compartidos como en la Etapa de Cobertura Inicial. Usted no paga más de $0 por medicinas en el Nivel 1 en una farmacia preferida. Usted no paga más de $0 por medicinas en el Nivel 6 en una farmacia preferida. Usted no paga más del 25% de los costos por medicinas genéricas en todos los demás niveles. Para todas las medicinas de marca, usted no paga más del 25% de los costos. |
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Cobertura catastrófica
Una vez que llegue a la etapa catastrófica, pagara $0 durante el resto del año. |
$0 de copago |
| Cobertura adicional | |
|---|---|
|
Beneficios Adicionales
Disfrute de algunos de estos beneficios adicionales incluidos en su plan |
Servicios dentales de rutina Servicios de rutina para la audición Servicios de rutina para la vista Programa de acondicionamiento físico SilverSneakers Servicios de telesalud Apoyo al cuidador |
| Cobertura Fuera de la Red: | |
|---|---|
|
Servicios/Suministros médicos
Servicios/Suministros médicos |
Si recibe servicios de un proveedor fuera de la red sin autorización previa de nuestro plan, la atención no estará cubierta excepto para servicios de emergencia, de atención necesaria de urgencia o de diálisis. |
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Medicinas recetadas
Medicinas recetadas |
Por lo general, cubrimos las medicinas que se obtienen en una farmacia fuera de la red solo si no puede usar nuestra red de farmacias (por ejemplo, porque está viajando, en caso de emergencia o atención de urgencia o si necesita una medicina que no se encuentra disponible en una farmacia accesible de la red). El Capítulo 5 de su Constancia de cobertura incluye una lista completa de situaciones en las cuales podríamos cubrir medicinas en una farmacia fuera de la red. (Vea "Documentos del plan" a continuación). |
| Documentos del plan | |
|---|---|
| Resumen de beneficios (PDF) | |
| Constancia de Cobertura (PDF) | |
| Calificación del plan (PDF) | |
| Notificación general de transición (PDF) | |
| Tabla de resumen de subsidios para la prima por bajos ingresos para quienes reciben ayuda adicional (PDF) | |
| Formulario completo (PDF) | |
| Notificación Anual de Cambios | |
| Formulario de inscripción | |