Resumen de cobertura
¿Está mi médico en la red?
| Beneficio: | Usted paga: |
|---|---|
| Visita al médico de cabecera | $10 de copago, dentro de la red |
| Visita al especialista | $50 de copago, dentro de la red |
| Atención para pacientes hospitalizados | $345 de copago por día por los días 1 al 5, dentro de la red |
| Servicios de emergencia (dentro y fuera de la red) | $90 de copago; el copago por sala de emergencia no aplica si es admitido |
| Servicios de urgencia | $50 de copago, dentro y fuera de la red |
Cobertura para Medicinas Recetadas
| Beneficio: | Usted paga: |
|---|---|
| Deducible para medicinas recetadas | $250 (aplica a los Niveles 3, 4 y 5) |
| Cobertura de medicinas recetadas dentro de la red - Cobertura inicial | Nivel 1 - Genéricas preferidas |
| Cobertura durante la brecha en la cobertura | Este plan tiene cobertura durante la brecha en la cobertura de la Parte D. Medicinas en el Nivel 1 (medicinas genéricas preferidas) y en el Nivel 6 (select care) están cubiertas durante la brecha en la cobertura. Para estos niveles, usted continúa pagando los mismos costos compartidos como en la Etapa de Cobertura Inicial. Usted no paga más de $0 para medicinas en el Nivel 1 en una farmacia preferida. Usted no paga más de $0 para medicinas en el Nivel 6 en una farmacia preferida. Usted no paga más del 25 % del costo por medicinas genéricas en todos los demás niveles. Para todas las medicinas de marca, usted no paga más del 25 % de los costos. |
| Cobertura para Eventos Catastróficos | Usted paga la cantidad que sea mayor entre $3.70 o el 5 % por medicinas genéricas o consideradas genéricas. Usted paga la cantidad que sea mayor entre $9.20 o el 5 % por medicinas de marca. |
Cobertura adicional
| Beneficio: | |
|---|---|
| Beneficios Adicionales | Servicios de rutina para la vista - Examen únicamente |
Cobertura Fuera de la Red:
| Beneficio: | |
|---|---|
| Servicios/Suministros médicos | Si recibe atención de un proveedor fuera de la red, los gastos a su cargo serán mayores que si recibe atención de un proveedor dentro de la red. Hay tres excepciones: servicios de emergencia, de atención necesaria de urgencia y de diálisis. Para obtener más información sobre la cobertura del plan fuera de la red, consulte el Resumen de beneficios o la Constancia de cobertura. (Vea los documentos del plan a continuación). |
| Medicinas recetadas | Por lo general, cubrimos las medicinas que se obtienen en una farmacia fuera de la red solo si no puede usar nuestra red de farmacias (por ejemplo, porque está viajando, en caso de emergencia o atención de urgencia o si necesita una medicina que no se encuentra disponible en una farmacia de la red). El Capítulo 5 de la Constancia de cobertura incluye una lista completa de situaciones en las cuales podríamos cubrir medicinas de una farmacia fuera de la red. |
Documentos del plan
| Resumen de beneficios (PDF) | |
| Constancia de Cobertura (PDF) | |
| Calificación del plan (PDF) | |
| Formulario completo (PDF) | |
| Mapa de áreas de servicio | |
| Notificación Anual de Cambios | |
| Formulario de Inscripción | |
| Notificación general de transición (PDF) | |
| Tabla de resumen de subsidios para la prima por bajos ingresos para quienes reciben ayuda adicional (PDF) |
¿Por qué escoger Florida Blue Medicare?
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