Resumen de cobertura
¿Está mi médico en la red?
| Beneficio: | Usted paga: |
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Visita al médico de cabecera
El médico de cabecera que elija se enfocará en sus necesidades y coordinará su atención con otros proveedores de la red. |
$10 de copago dentro de la red |
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Visita al especialista
La atención que recibe de un médico que se especializa en un cierto tipo de medicina. Algunos especialistas no necesitan un referido de su médico de cabecera. Pregunte a su médico de cabecera si necesita un referido. |
$45 de copago dentro de la red |
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Atención para pacientes hospitalizados
Se requiere autorización previa para estadías de pacientes hospitalizados que no sean de emergencia. |
$350 de copago por día por los días 1 al 4 dentro de la red |
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Servicios de emergencia (dentro y fuera de la red)
Servicios recibidos en el Departamento de emergencia de un centro hospitalario, que incluye servicios profesionales y de hospital. |
$120 de copago; el copago por sala de emergencia no aplica si es admitido |
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Servicios de urgencia
Los servicios de urgencia necesarios se proporcionan para tratar una enfermedad, una lesión o una afección médica inesperada que no constituye una emergencia y que requiere atención médica inmediata. |
$30 de copago dentro y fuera de la red |
Cobertura para Medicinas Recetadas
| Beneficio: | Usted paga: |
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Deducible para medicinas recetadas
El monto que debe pagar antes de que nuestro plan empiece a pagar la parte que le corresponde de sus medicinas recetadas cubiertas. |
N/A |
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Cobertura de medicinas recetadas dentro de la red - Cobertura inicial
Durante la etapa de cobertura inicial, su plan ayuda a cubrir los costos de sus medicinas recetadas. Lo que paga depende del plan que tenga, en qué nivel se encuentra su medicina recetada y dónde y cómo surte su receta. Consulte la Constancia de Cobertura de su plan para ver más información sobre lo que paga. |
N/A |
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Cobertura durante la brecha en la cobertura
Durante el período sin cobertura es posible que pague más por sus medicinas que lo que pagó en la etapa de cobertura inicial. Por eso se le llama "Brecha". Permanece en la brecha de cobertura hasta que los costos totales a su cargo por medicinas alcancen el Límite de Cobertura Inicial. |
N/A |
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Cobertura catastrófica
Una vez que llegue a la etapa catastrófica, pagara $0 durante el resto del año. |
N/A |
Cobertura adicional
| Beneficio: | |
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Beneficios Adicionales
Disfrute de algunos de estos beneficios adicionales incluidos en su plan |
Servicios dentales de rutina |
Cobertura Fuera de la Red:
| Beneficio: | |
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Servicios/Suministros médicos
Servicios/Suministros médicos |
Si recibe atención de un proveedor fuera de la red, los gastos a su cargo serán por lo general mayores que si recibe atención de un proveedor dentro de la red. Hay tres excepciones: servicios de emergencia, de atención necesaria de urgencia y de diálisis. Para obtener más información sobre la cobertura del plan fuera de la red, consulte el Resumen de beneficios o la Constancia de cobertura. (Vea "Documentos del plan" a continuación). |
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Medicinas recetadas
Medicinas recetadas |
N/A |
Documentos del plan
| Resumen de beneficios (PDF) |
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| Constancia de Cobertura (PDF) |
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| Calificación del plan (PDF) |
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| Notificación Anual de Cambios |
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| Formulario de inscripción |
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