Resumen de cobertura
¿Está mi médico en la red?
| Beneficio: | Usted paga: |
|---|---|
| Visita al médico de cabecera | $10 de copago dentro de la red |
| Visita al especialista | $45 de copago dentro de la red |
| Atención para pacientes hospitalizados | $350 de copago por día por los días 1 al 4 dentro de la red |
| Servicios de emergencia (dentro y fuera de la red) | $90 de copago; el copago por sala de emergencia no aplica si es admitido |
| Servicios de urgencia | $30 de copago dentro y fuera de la red |
Cobertura para Medicinas Recetadas
| Beneficio: | Usted paga: |
|---|---|
| Deducible para medicinas recetadas | N/A |
| Cobertura de medicinas recetadas dentro de la red - Cobertura inicial | N/A |
| Cobertura durante la brecha en la cobertura | N/A |
| Cobertura catastrófica | N/A |
Cobertura adicional
| Beneficio: | |
|---|---|
| Beneficios Adicionales | Servicios dentales de rutina |
Cobertura Fuera de la Red:
| Beneficio: | |
|---|---|
| Servicios/Suministros médicos | Si recibe atención de un proveedor fuera de la red, los gastos a su cargo serán por lo general mayores que si recibe atención de un proveedor dentro de la red. Hay tres excepciones: servicios de emergencia, de atención necesaria de urgencia y de diálisis. Para obtener más información sobre la cobertura del plan fuera de la red, consulte el Resumen de beneficios o la Constancia de cobertura. (Vea "Documentos del plan" a continuación). |
| Medicinas recetadas | N/A |
Documentos del plan
| Resumen de beneficios (PDF) |
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| Constancia de Cobertura (PDF) |
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| Calificación del plan (PDF) |
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| Mapa de áreas de servicio | |
| Formulario de Inscripción |
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