BlueMedicare Premier (HMO) 2024

$0 de copago

$20 de copago

$125 de copago por día por los días 1 al 7

$105 de copago; el copago por sala de emergencia no aplica si es admitido

$20 de copago dentro y fuera de la red

$0

Nivel 1 - Genéricas preferidas

Preferidas al por menor (suministro para 31 días): $0 de copago
Estándar al por menor (suministro para 31 días): $10 de copago
Preferidas al por menor (suministro para 90 días): $0 de copago
Estándar al por menor (suministro para 90 días): $30 de copago
Orden por correo (suministro para 90 días): $0 de copago

Nivel 2 - Genéricas

Preferidas al por menor (suministro para 31 días): $0 de copago
Estándar al por menor (suministro para 31 días): $11 de copago
Preferidas al por menor (suministro para 90 días): $0 de copago
Estándar al por menor (suministro para 90 días): $33 de copago
Orden por correo (suministro para 90 días): $0 de copago

Nivel 3 - De marca preferidas

Preferidas al por menor (suministro para 31 días): $30 de copago
Estándar al por menor (suministro para 31 días): $40 de copago
Preferidas al por menor (suministro para 90 días): $90 de copago
Estándar al por menor (suministro para 90 días): $120 de copago
Orden por correo (suministro para 90 días): $90 de copago

Nivel 4 - Medicinas no preferidas

Preferidas al por menor (suministro para 31 días): $93 de copago
Estándar al por menor (suministro para 31 días): $100 de copago
Preferidas al por menor (suministro para 90 días): $279 de copago
Estándar al por menor (suministro para 90 días): $300 de copago
Orden por correo (suministro para 90 días): $279 de copago

Nivel 5 - Medicinas especializadas

Todos los establecimientos (suministro para 31 días): 33% de los costos

Este plan tiene cobertura durante la brecha en la cobertura de la Parte D. Las medicinas en el Nivel 1 (medicinas genéricas preferidas) y en el Nivel 2 (genéricas) están cubiertas durante la brecha en la cobertura. Para estos niveles, usted continúa pagando los mismos costos compartidos como en la Etapa de Cobertura Inicial. Usted no paga más de $0 por medicinas en el Nivel 1 en una farmacia preferida. Usted no paga más de $0 por medicinas en el Nivel 2 en una farmacia preferida. Usted no paga más del 25% de los costos por medicinas genéricas en todos los demás niveles. Para todas las medicinas de marca, usted no paga más del 25% de los costos.

Usted paga la cantidad que sea mayor entre $3.95 o el 5% por medicinas genéricas o consideradas genéricas. Usted paga la cantidad que sea mayor entre $9.85 o el 5% por medicinas de marca.

Servicios dentales de rutina
Servicios de rutina para la vista
Servicios de rutina para la audición
Programa de acondicionamiento físico SilverSneakers
Transporte de rutina
Asignación para artículos de venta libre
Servicios de telesalud
Cuidados de salud en el hogar
Apoyo al cuidador
Educación sobre salud

Si recibe servicios de un proveedor fuera de la red sin autorización previa de nuestro plan, la atención no estará cubierta excepto para servicios de emergencia, de atención necesaria de urgencia o de diálisis.

Por lo general, cubrimos las medicinas que se obtienen en una farmacia fuera de la red solo si no puede usar nuestra red de farmacias (por ejemplo, porque está viajando, en caso de emergencia o atención de urgencia o si necesita una medicina que no se encuentra disponible en una farmacia accesible de la red). El Capítulo 5 de su Constancia de cobertura incluye una lista completa de situaciones en las cuales podríamos cubrir medicinas en una farmacia fuera de la red.