Resumen de cobertura
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¿Está mi médico en la red? ¿Está mi médico en la red? |
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Visita al médico de cabecera |
$0 de copago |
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Visita al especialista |
$30 de copago |
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Atención para pacientes hospitalizados |
$320 de copago por día por los días 1 al 6 |
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Servicios de emergencia (dentro y fuera de la red) |
$90 de copago, no aplica si es admitido dentro de las 24 horas por la misma afección. |
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Servicios de urgencia |
$0 - $30 de copago, dependiendo del servicio |
Cobertura para Medicinas Recetadas
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Deducible para medicinas recetadas |
No aplica |
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Cobertura de medicinas recetadas dentro de la red - Cobertura inicial |
No aplica |
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Cobertura durante la brecha en la cobertura |
N/A |
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Cobertura catastrófica |
No aplica |
Cobertura adicional
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Beneficios Adicionales |
Servicios de rutina para la vista |
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Cobertura Fuera de la Red:
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Servicios/Suministros médicos |
Si recibe servicios de un proveedor fuera de la red sin autorización previa de nuestro plan, la atención no estará cubierta excepto para servicios de emergencia, de atención necesaria de urgencia o de diálisis. |
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Medicinas recetadas |
N/A |
Documentos del plan
| Resumen de beneficios (PDF) |
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|---|---|
| Constancia de Cobertura (PDF) |
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| Calificación del plan (PDF) |
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| Encuentre un médico, un hospital y una farmacia | |
| Solicite un formulario de PHI | |
| Transición de la atención |