Cobertura inicial:
tooltip_Until yearly drug costs reach $3,310, you'll pay..._2022
Brecha de la cobertura
tooltip_After costs paid by you and the drug plan are greater than $3,310 and your out-of-pocket is less than $4,850, you'll pay..._2022
Cobertura catastrófica
tooltip_After your out-of-pocket costs plus the amount of the drug manufacturer's discounts reach $4,850, you'll pay…_2022
Cobertura para Medicinas Recetadas
| Deducible para medicinas recetadas |
$480 (aplica a los Niveles 3, 4 y 5) |
| Cobertura de medicinas recetadas dentro de la red - Cobertura inicial |
Nivel 1 - Genéricas preferidas
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| Brecha en la Cobertura |
Usted no paga más del 25% del costo por medicinas genéricas preferidas, genéricas y genéricas especializadas. Usted no paga más del 25% del costo por medicinas de marca y especializadas no genéricas durante la brecha en la cobertura. |
| Cobertura catastrófica |
Usted paga la cantidad que sea mayor entre $3.95 o el 5% por medicinas genéricas o consideradas genéricas. Usted paga la cantidad que sea mayor entre $9.85 o el 5% por medicinas de marca. |
Cobertura Fuera de la Red:
| Medicinas recetadas | Este plan no cubre medicinas que se obtienen en una farmacia fuera de la red. |
Documentos del plan
| Resumen de beneficios (PDF) |
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| Constancia de Cobertura (PDF) |
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| Calificación del plan (PDF) |
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| Notificación general de transición (PDF) |
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| Tabla de resumen de subsidios para la prima por bajos ingresos para quienes reciben ayuda adicional (PDF) |
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| Formulario completo de BlueMedicare Rx (PDF) |
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| Mapa de áreas de servicio | |
| Notificación Anual de Cambios |
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| Formulario de inscripción |
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