Cobertura inicial:
tooltip_Until yearly drug costs reach $3,310, you'll pay..._2021
Brecha de la cobertura
tooltip_After costs paid by you and the drug plan are greater than $3,310 and your out-of-pocket is less than $4,850, you'll pay..._2021
Cobertura catastrófica
tooltip_After your out-of-pocket costs plus the amount of the drug manufacturer's discounts reach $4,850, you'll pay…_2021
Cobertura para Medicinas Recetadas
| Deducible para medicinas recetadas |
$405 (aplica a los Niveles 3, 4 y 5) |
| Cobertura de medicinas recetadas dentro de la red - Cobertura inicial |
Nivel 1 - Genéricas preferidas |
| Brecha en la Cobertura |
Usted paga no más del 25% del costo por medicinas genéricas preferidas, genéricas y genéricas especializadas. Usted paga no más del 25% del costo por medicinas de marca y especializadas no genéricas durante la brecha en la cobertura. |
| Cobertura catastrófica |
Usted paga la cantidad que sea mayor entre $3.70 o el 5% por medicinas genéricas o consideradas genéricas. Usted paga la cantidad que sea mayor entre $9.20 o el 5% por medicinas de marca. |
Cobertura Fuera de la Red:
| Medicinas recetadas | Este plan no cubre medicinas que se obtienen en una farmacia fuera de la red. |
Documentos del plan
| Resumen de beneficios (PDF) | |
| Constancia de Cobertura (PDF) | |
| Calificación del plan (PDF) | |
| Notificación general de transición (PDF) | |
| Tabla de resumen de subsidios para la prima por bajos ingresos para quienes reciben ayuda adicional (PDF) | |
| Formulario completo (PDF) | |
| Notificación Anual de Cambios | |
| Mapa de áreas de servicio | |
| Formulario de inscripción |